मी श्री./श्रीम. _______________ श्री./श्रीम. _______________ याांचा _______________ वय ___ वर्षे, आधार कार्ड क्रमांक (असल्यास) - _______________, व्यवसाय - _______________, राहणार - _______________, ता. _______________, जि. _______________, महाराष्ट्र येथील _______________ रहिवासी आहे.

मी याद्वारे घोषित करतो/करते की, वरील सर्व माहिती माझ्या व्यक्तिगत माहिती व समजुतीनुसार खरी आहे. सदर माहिती खोटी आढळून आल्यास, भारतीय दंड संहिता अन्वये आणि / किंवा संबंधित कायद्यानुसार माझ्यावर खटला भरला जाईल व त्यानुसार मी शिक्षेस पात्र राहीन. तसेच सदर स्वयंघोषणापत्राद्वारे मला मिळालेले सर्व लाभ सर्वस्वरित्या काढून घेण्यात येतील, याची मला पूर्ण जाणीव आहे.